FAQs Finanzierung Kinderkliniken



Kinderkliniken vernünftig finanzieren

Die DGKJ zu den Folgen der Ökonomisierung in der Kinder- und Jugendmedizin

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin setzt sich ein für die bestmögliche gesundheitliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Ihr gehören mehr als 17.000 Kinder- und Jugend*ärztinnen an. Die DGKJ vertritt die Pädiatrie in Fachkreisen, in der Politik und in der Öffentlichkeit.

Hier bezieht DGKJ-Präsidentin Prof. Dr. Ingeborg Krägeloh-Mann Stellung zu den Folgen des immens gestiegenen ökonomischen Drucks auf die stationäre Versorgung.

 

Stimmt es, dass immer mehr Kinderkliniken schließen?

Zwischen 1991 und 2017  ist die Bettenzahl in der Pädiatrie um ein Drittel gesunken.[1] Das wirkt sich als Bettenschließung auf einzelnen Stationen aus, leider aber auch als Schließung einer gesamten Abteilung oder Klinik. Dieses Schwinden geht nicht etwa auf weniger Bedarf zurück, denn im gleichen Zeitraum stiegen die Fallzahlen von durchschnittlich 900.000 behandelten Kindern und Jugendlichen im Jahr auf mehr als 1 Million an.[2] Die Folgen: Immer öfter werden Behandlungen verschoben oder kranke Kinder auf andere Klinken verwiesen. Dabei ist das Ziel der wohnortnahen Behandlung gerade für Familien und Kinder immens wichtig.

Bild: Quellen GKinD/destatis

Abb. 1. Abnahme der Kliniken/Abteilungen für Kinder- und Jugendmedizin und der Verweildauer

Bild: Quellen GKinD/destatis

Abb. 2. Zunahme von stationären Fällen in Kinder- und Jugendkliniken 

Gibt es keine Bedarfsplanung, die solche Lücken eigentlich vermeiden sollte?

Die reinen Zahlen der `Planbetten´ laufen an der Versorgungsrealität vorbei. Diese Zahlen übergehen, wie viele / wie wenige Betten tatsächlich zur Versorgung bereit stehen – und das ist erst dann der Fall, wenn auch ausreichend Ausstattung und Personal verfügbar sind. Bei der Kalkulation der ärztlichen Versorgung wird beispielweise die Anzahl der Mitarbeitenden angesetzt, relevanter aber ist die Arbeitszeit pro Person. Dies ist von besonderer Bedeutung, da ein großer Anteil von Mitarbeitenden in Teilzeit tätig ist.

Die für die Bedarfsplanung betrachteten Belegungszahlen werden zudem anhand der durchschnittlichen Auslastung berechnet. In einer Kinderklinik aber haben wir enorme Schwankungen bei der Belegung, z.B. durch Infektions-Wellen, und wir müssen immer für den Notfall gerüstet sein, denn anders als in der Erwachsenenmedizin gibt es hier kaum geplante Krankenhausaufenthalte. Dies führt in den kleineren Kliniken in ländlichen Regionen, die weniger vorgeplante Belegung haben, phasenweise zu leeren Betten. In den großen Kliniken wiederum, die ihre Belegung möglichst vorgeplant auslasten, entstehen Engpässe, so dass Notfälle nicht immer aufgenommen werden können.

 

Die stationäre Kinder- und Jugendmedizin scheint dauerhaft defizitär. Warum?

Die Finanzierung durch das Fallpauschalensystem kann die Leistungen der Pädiatrie nicht angemessen auffangen. Grund ist die Komplexität der Medizin im Kindes- und Jugendalter, es ist der gesamte Bereich der Medizin im ‚Kleinen‘. Von insgesamt 1.318 Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, „DRGs“) fallen für unseren Bereich ca. 500 regelmäßig an, in einer Klinik für Erwachsenenmedizin sind es nur um die 200. Für solche z.T. hochkomplexe Versorgung braucht es Spezialisten und hochspezialisierte Ausstattung, die aber nicht immer angefordert wird. Daher haben Kinderkliniken mit einem solchen Profil auch höhere Fixkosten. Da aber nur der behandelte Fall finanziert wird, ist die Bereithaltung dieser Leistungen nicht gedeckt. Zusätzlich erfordert die hohe Notfallquote in der Kinder- und Jugendmedizin (ca. 80 % der stationären Aufnahmen) ebenfalls eine aufwändige Bereitschaft von Struktur, Ausstattung, Personal. Diese Vorhaltekosten sind im Fallpauschalensystem per Definition nicht abgebildet. Dazu kommt, dass das Fallpauschalensystem einen Durchschnittswert der Kosten für eine Fallkategorie abbildet: Häuser der Maximalversorgung mit den genannten höheren Fixkosten erhalten daher trotzdem keinen höheren Fallwert. Sie versorgen zudem die komplexeren Kranken (auch im Rahmen einer Fallkategorie). Dies führt - trotz langjähriger Bemühungen, das DRG-System anzupassen - insbesondere im Bereich der komplex und chronisch kranken Kinder (Stichwort Extremkostenfälle) nachgewiesenermaßen zur Unterfinanzierung.  Versorgung von Kindern ist immer zeitlich aufwändiger und personalintensiver!

 

Betrifft die Diskrepanz von DRG-System und Leistungserbringung alle Bereiche der stationären Versorgung?

Nicht unbedingt. Es gibt zumindest relativ hochpreisig vergütete Bereiche wie zum Teil die Neonatologie. Wir müssen aber auf den Bedarf achten, und allen kranken Kindern und Jugendlichen die bestmögliche Versorgung bieten.

 

Welche Folgen befürchten Sie?

Schon jetzt sind die flächendeckende Versorgung und die „Zugangsgerechtigkeit“ in Frage gestellt. Immer häufiger wird es zu Versorgungsengpässen und daraus folgenden Aufnahmesperren kommen. Unter dem hohen Druck wird dann ggf. auch auf nichtpädiatrische Versorgung ausgewichen. Kinder mit seltenen Erkrankungen müssen wahrscheinlich belastend weite Wege zum Versorgungszentrum auf sich nehmen, und für manch akut erkranktes Kind wird lange nach einem freien Bett gesucht werden. Für das Klinikpersonal wird dies weitere Arbeitsverdichtung, fachliche und moralische Konflikte bei der Verwaltung des Mangels und auch Zweifel am Beruf nach sich ziehen.  

 

Welche Wege weisen raus aus dem Dilemma?

Nicht die Medizin muss sich dem System anpassen, sondern das System muss lernen, wie kranke Kinder auch weiterhin von einer hervorragenden Versorgung aufgefangen werden können – eine für uns alle überaus sinnvolle Investition.

 

Was muss konkret geschehen – wer muss was tun?

Der Bund ist gefragt bei der Anpassung des Fallpauschalensystems! Konkret: Die beschriebenen hohen Vorhaltekosten können über eine Zusatzfinanzierung (Kinderzuschlag als Sicherstellungszuschlag) aufgefangen werden. Auch die Versorgung von komplex und chronisch kranken Kindern (z.T. Extremkostenfälle) müssen als Besonderheit anerkannt werden. Die Kinder- und Jugendmedizin könnte so eine faire Position im DRG-System einnehmen und das Fallpauschalensystem beibehalten.

Zu diesem Komplex zählt beispielsweise auch, wie die kontinuierlich kürzer werdende Verweildauer auf Station – innerhalb der letzten 30 Jahre von ca. 9 auf unter 5 Tage[3] - bewertet wird: Die frühe und dann selbstverständlich medizinisch zweifelsfrei verantwortete Entlassung freut zwar Kind und Eltern, führt aber regelhaft zur Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer mit Abschlägen bei den Erlösen oder sogar kritischen Fragen seitens der Krankenkassen, ob der Fall dann nicht auch ambulant hätte behandelt werden können. Wir brauchen daher eine Schaffung besserer Rahmenbedingungen für Kurzlieger und auch für teilstationäre und ambulante Angebote, damit dieser Bereich ausgebaut werden kann.

Ebenfalls muss vom Bund eine bessere  Verzahnung stationärer und ambulanter Leistungen gefördert werden. Die Kinder- und Jugendmedizin hat sich in den letzten Jahrzehnten ähnlich spezialisiert wie die Erwachsenenfächer. Aber anders als bei den Erwachsenen arbeiten Spezialisten der Pädiatrie meist nicht in Praxen, sondern als Angestellte großer Kliniken, wo sie auch ambulante Leistungen anbieten. Sie sind aber in den ambulanten Leistungsangeboten beschränkt, persönliche Ermächtigungen werden z. B. durch die Zulassungsausschüsse der Kassenärztlichen Vereinigungen grundsätzlich auf zwei Jahre beschränkt. Ähnlich wie die bereits im SGB V definierten geriatrischen Institutsambulanzen (GIA) brauchen wir auch pädiatrische Institutsambulanzen mit Bestandssicherung und flächendeckend auch Tageskliniken, um aufwändige diagnostische oder therapeutische Verfahren kostendeckend anbieten zu können. Als Beispiel sei hier die MRT-Diagnostik beim Kleinkind genannt: Die Untersuchung muss in Sedierung oder Narkose durchgeführt werden, was ein/e niedergelassene Radiologin/e in der Regel nicht anbietet. Hier wird eine Klinik  gebraucht, deren Erlös im ambulanten oder auch im stationären Setting die Kosten für diese komplexe Leistung nicht abdeckt: Im jetzigen System zahlt die Klinik bei jedem MRT drauf.  

Gut gemeinte Reformen und Gesetze für das Gesundheitswesen müssen den besonderen Bedarf von Kindern und Jugendlichen berücksichtigen! Das durch die Bundesregierung geplante MDK-Reformgesetz (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) in der aktuellen Beschlussempfehlung[4] gefährdet die Versorgung  von Kindern eklatant. Deutlich wird dies angesichts eines der häufigen Anlässe für eine stationäre Aufnahme von Kindern: den „unklaren Bauchschmerzen“. Hier wird gem. MDG-Reformgesetz die primäre bzw. sekundäre Fehlbelegung geprüft. Im Zweifel wird aus der ex-post-Sicht bei einem reinen Beobachtungsfall die Dauer oder überhaupt die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme bezweifelt.[5]

Und was kann durch die Bundesländer auf den Weg gebracht werden?

Auf Länderebene liegt das Problem der Investitionsfinanzierung: Wir haben eine duale Krankenhausfinanzierung, Investitionen werden aus den Länderhaushalten getragen, Personalkosten etc. aber aus den DRG-Erlösen. Seit Jahren ist bekannt, dass das Niveau der Krankenhausinvestitionen in fast allen Bundesländern auf eine kaum noch wahrnehmbare Investitionsquote von unter drei Prozent abgesenkt worden ist. Dies hat natürlich negative Auswirkungen auf alle anderen Bereiche des Krankenhauses. Notwendige Investitionen müssen häufig aus dem Gesamtbudget entnommen werden. Der variabelste Anteil des Gesamtbudgets sind die Personalkosten, die in einer Kinder- und Jugendklinik ca. 80 % ausmachen. In Erwachsenenkliniken liegt dieser Anteil bei 60 %, daher trifft die unzureichende Investitionsfinanzierung Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin besonders.[6]

Ebenfalls Sache der Bundesländer ist die Strukturierung der Pflegeausbildung. Im Rahmen der Neuordnung der Pflegeausbildung (generalistische Ausbildung laut Pflegeberufegesetz (PfBG)) wird es wichtig sein, dass die Krankenpflegeschulen auch in Zukunft den Ausbildungsgang Gesundheits- und Kinderkrankenpflege ermöglichen. Sonst wird sich der angesprochene Mangel an qualifizierter Pflege in der Kinder- und Jugendmedizin noch verstärken. Bereits jetzt aber zeigt sich, dass zahlreiche Schulen nicht einmal mehr die Option der Kinderkrankenpflege anbieten.


[1] Quelle: GKinD / Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1

[2]  wie Anm. 1. Zur Gesamtthematik:  Weyersberg / Toth / Woopen: Dtsch Ärztebl 2018; 115 (9): A 382-6

[3] Vgl. Abb. 1

[4] BT-Drs. 19/14871

[5] Ein konkretes Beispiel zur Veranschaulichung: Im Jahr 2019 führt ein Fall mit unklaren Bauchschmerzen in die DRG Gastroenteritis (G67C) und wird mit 1.687 € abgerechnet – dieser Wert unterscheidet sich übrigens nicht von der Vergütung für einen Erwachsenen, obgleich der Aufwand schon allein der Pflege um ein Vielfaches höher ist. Eine MDK-Anfrage mit dem Ziel der Verweildauerkürzung unterhalb der unteren Grenzverweildauer würde bei erfolgreicher Prüfung für die Krankenkassen zu einer Reduktion der Rechnung auf 783 € führen. Im Jahr 2020 mit der Neuordnung der Pflegepersonalkosten und dem MDK Reformgesetz ändert sich die Vergütung drastisch: Für dieselbe Leistung dürfen im Jahr 2020 nur noch 1.513 € durch eine Klinik für Kinder- und Jugendmedizin abgerechnet werden. Bei der Berechnung wurde berücksichtigt, dass je gewichtetem Pflegetag 147 € in Rechnung gestellt werden. Dieser Satz liegt unterhalb des im Rahmen der DRG-Abrechnung in den Vorjahren kalkulierten Pflegeanteils. Findet eine für die Krankenkassen erfolgreiche Prüfung statt, werden auch diese Pflegekosten für diesen Fall gekürzt und zusätzlich eine Strafzahlung von 300 € verhängt. Am Ende bleibt eine Vergütung von 467 € für diesen Fall. Sollte der MDK sogar zu der Auffassung kommen, dass gar kein stationärer Aufenthalt erforderlich war, wird die Behandlung vorstationär mit 94 € abzüglich einer Strafzahlung von 300 € abgerechnet – die Klinik muss also effektiv dafür bezahlen (206 €), dass sie den Patienten aufgenommen hat. Darüber hinaus erhöht sich die Prüfquote für die Folgejahre.

[6] Vgl. Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands, Pressemitteilung vom 5.9.2019: „Das medizinisch Notwendige muss immer im Vordergrund stehen“, https://www.vkd-online.de/aktuelles?mnd_article=pressrelease2915032.